Água Bacteriologicamente Controlada nos Serviços Hospitalares

  • Transplante de medula óssea;
  • Unidades Neonatais;
  • Unidades de Cuidados Intensivos;
  • Unidades de Queimados
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Sabemos que de forma geral, a água para consumo humano fornecida na torneira do consumidor é segura e está em conformidade com o que é exigido na legislação, no entanto não é estéril. Mesmo com o melhor tratamento disponível, a Legionella pode viajar através do sistema pois embora as bactérias Legionella planctónicas possam ser encontradas na água bruta, estas estão frequentemente associadas a biofilmes e estes fornecem nutrientes e proteção contra desinfetantes. A Legionella também é parasita intracelular de algumas espécies de protozoários – pelo menos 26 (BOURDON L.D. et al., 2019)  . Enquanto vive e se reproduz dentro de protozoários, a Legionella recebe uma proteção extra contra os desinfetantes. Estudos descobriram que a Legionella é até 50 vezes mais resistente ao cloro enquanto vive dentro de protozoários. Estes mecanismos aumentam a capacidade da Legionella viajar através das condutas de distribuição de água.

Ao chegar aos edifícios, a água pode encontrar as condições ideias (tais como o aumento da temperatura, fonte de oxigénio, ferro solúvel e L-cisteína), que favorecem o desenvolvimento e crescimento da Legionella, podendo tornar-se um problema constante.

Pacientes internados para transplante de medula óssea, ou em unidades de cuidados intensivos ou outras unidades hospitalares de alto risco possuem um sistema imunológico muito baixo.

Em unidades de transplante os pacientes apresentam imunidade baixa essencialmente devido aos tratamentos aos quais são submetidos para evitar a rejeição do transplante e também devido a outros fatores de supressão imunológica. Logo, é indiscutível e já aceite mundialmente a necessidade em proteger estes pacientes da contaminação ambiental.

Durante anos, diversos sistemas de ventilação e processos de tratamento de ar foram desenvolvidos para garantir uma qualidade específica do ar, tanto nos corredores como nos quartos destes pacientes, mas a necessidade de controlar a qualidade da água só apareceu recentemente.

Uma das primeiras comunicações que fez referência aos problemas que a contaminação da água poderia trazer aos pacientes hematológicos foi publicado alguns anos após a descoberta da Legionella Pneumophila. Foi escrito por Helms et al em 1983. Esta comunicação refere um conjunto de 24 casos nosocomiais da doença dos legionários num hospital em Iowa nos Estados Unidos. Nessa altura o estudo sugeriu a possibilidade dos pacientes transplantados terem sido infetados com bactérias de origem hídrica. Posteriormente, foram descritos alguns pacientes infetados com bactérias Gram negativo com tropismo hídrico como Pseudomonas aeruginosa. Estas, são capazes de crescer no interior de biofilmes e são resistentes a inúmeros biocidas e antibióticos. A sua presença em biofilmes permite que estas bactérias colonizem as redes de distribuição de água, acessórios, reservatórios e todos os ambientes húmidos (superfícies, dispositivos médicos, etc.); portanto, as bactérias da água são inimigas dos pacientes imunossuprimidos.

O complexo Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia, foram também descritos como capazes de infetar doentes transplantados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI’s)

Como referido no início deste texto, o resultado das análises de rotina na água para consumo humano, indica uma percentagem muito baixa de amostras positivas para Pseudomonas aeruginosa e concentrações baixas de Legionella Pneumophila. Logo, podemos dizer que a água que chega aos hospitais não é estéril. As redes de água hospitalares podem ser colonizadas com estas bactérias que por sua vez encontram condições ideais para o seu crescimento caso não sejam tomadas medidas preventivas.

Foi reportado por Matulonis et al. em 1993, uma primeira aproximação para limitar o risco de contaminação em pacientes imunossuprimidos num Hospital nos Estados Unidos. Constatou-se uma diminuição da taxa de incidência de Legionella Pneumophila nos pacientes transplantados. Usaram uma aproximação combinada para “descontaminar” o abastecimento de água na unidade de hematologia do Instituto do Cancro em Pittsburgh, Pennsylvania, com soluções técnicas disponíveis na altura (centrais de filtração, tratamento UV, desinfeção térmica e desinfeção por adição de cloro). Os resultados foram significativos tendo ocorrido apenas 3 casos da doença dos legionários, nos 201 pacientes internados na unidade de transplante de medula óssea. Por outro lado, 33 casos (!!) de infeções por Legionella foram associadas a outras unidades de cuidados de saúde num total de 150 pacientes tratados em consultórios médicos durante o mesmo período.

Isto sublinha a importância de se ter uma elevada qualidade da água durante a higiene dos pacientes de risco assim como na lavagem de todos os dispositivos médicos utilizados nestes pacientes que apresentam maior risco de contrair pneumonia e septicemia.

Entretanto apareceram estudos descrevendo o risco de contrair infeções por fungos, mesmo tendo uma excelente qualidade do ar. Estes estudos foram publicados por Anaissie et al, (2001 e 2003) tanto para as espécies Aspergillus quanto para as espécies Fusarium. A incidência de infeções por fungos em pacientes com neoplasias hematológicas continuou a aumentar, apesar do amplo uso de sistemas de filtração do ar, sugerindo a presença de outras fontes de contaminação hospitalar para esses fungos. No estudo publicado em 2003, os fungos foram recuperados em 70% das 398 amostras de água.

Durante o mesmo período, numerosos estudos epidemiológicos foram dedicados às infeções nosocomiais por pseudomonas aeruginosa associadas aos cuidados de saúde em UCIs e salas de reanimação. Uma excelente síntese pode ser encontrada nos artigos de Vincent et al 1995 e Richards et al 1999. Esta bactéria é a segunda em termos de incidência de infeção, atrás de Staphylococcus aureus, com uma prevalência em cerca de 30%. A situação epidemiológica é bastante variável de acordo com os hospitais e suas medidas de controlo, mas é possível supor que, em termos globais, metade dessas infeções em UCI’s sejam endógenas, ligadas a uma infeção pré-existente do paciente. A segunda metade dessas infeções é causada por contaminação cruzada através da transmissão ao paciente de uma estirpe humana ou ambiental; neste caso, a água dentro da UCI é frequentemente o reservatório dessa estirpe (Bertrand et al. 2001). É aceitável pensar que a situação não será muito diferente nas unidades de transplante de medula óssea.

Assim, parece necessário proteger as torneiras nessas unidades para evitar infeções transmitidas pela água. A primeira equipa que usou os filtros no ponto de uso (PoUFs) numa unidade de hematologia foi italiana, com uma apresentação de Ricci e Vianelli durante um congresso em 2004. Trautmann foi o primeiro a publicar em 2001 e a demonstrar a eficácia de PoUFs em UCI’s. No seu estudo, o uso de filtros produziu água livre de bactérias em todos os pontos de uso e uma diminuição progressiva do número de colonizações/infeções de 5/10 no início para 0/1 a cada mês no final do estudo.

Alguns investigadores apontaram a falta de consistência nos dados estatísticos deste estudo, assim, após um longo período de observação, este grupo publicou em 2008 novos resultados que evidenciavam claramente a eficácia da utilização de filtros nos pontos de uso (PoUFs- Point of Use Filters)

Foi publicado por Vianelli et al em 2006, a mesma demonstração numa unidade de hematologia após a instalação de filtros em todos os pontos terminais de água (torneiras e chuveiros):

Após este período inicial, mais e mais unidades hospitalares na Europa começaram a usar Filtros nos pontos de uso de água (PoUFs). Estes permitem uma redução significativa da carga microbiológica na água usada na higiene dos pacientes e lavagem dos dispositivos médicos. Os PoUFs estão de acordo com os critérios de qualidade exigidos nos guias franceses da água (Guide de l’Eau 2005) para uma água bacteriologicamente controlada.

A aplicação de PoUFs em unidades de transplante de medula óssea, é um padrão nacional na maioria dos países europeus. A ausência de controlo da água dentro de um quarto de um paciente imunossuprimido seria considerado uma falha em caso de infeção.

Filtro legionella torneira
Filtro anti bacteriano para torneira
Filtro terminal de chuveiro, [Foto Aqua-tools]

 

O aumento da vigilância e do controlo da qualidade da água nas unidades hospitalares com pacientes de risco estão no âmbito da etapa global da OMS do plano de segurança da água  A sua aplicação nos serviços hospitalares é essencial assim como a aplicação de filtração terminal nas unidades de tratamento de pacientes de risco (transplante de órgãos, unidades neonatais, hematologia, etc.) é um progresso indiscutível das últimas décadas.

A aplicação de PoUFs em unidades de cuidados de pacientes de risco é um padrão nacional na maioria dos países europeus. A ausência de controlo da água dentro de um quarto de um paciente imunossuprimido seria considerado uma falha séria em caso de infeção.

Mais informações sobre filtros terminais para chuveiro e torneiras

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